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羽球快速挥拍动作对于肩关节产生的可能伤害机转与治疗

时间:2014-09-17 10:01:22 来源:

  肩部棘上肌(supraspinatus)的伤害与训练方式
  棘上肌连结肩胛骨内上缘与肱骨头上的肱骨大结节,主要作用在於使肩关节进行外展动作,并且在肩部外展时下压肱骨头以避免肱骨头与肩峰產生夹挤,次要作用在於肩部外转的动作(见图1)。棘上肌是一条常被从事肩上运动的运动员所忽略的肌肉,大部份运动员的棘上肌摸起来都是几近平坦,不像其它主要肌群都被练得鼓起来。当从事羽球运动员将手抬起时,棘上肌不只需收缩作用将手臂提起,更需要将肱骨头往下压,以维持肩峰下空间避免肱骨头与肩峰碰撞,这已是一次收缩。当运动员将拍子往后拉拍做出肩部外转动作时,已是棘上肌第二次收缩。当胸大肌、肩胛下肌与阔背肌将手臂作内收与内转的挥拍扣杀动作后,棘上肌必须在击球后进行离心收缩使手臂挥拍速度减缓进行收拍,这又是大强度的第三次收缩。大家可以想像运动员进行肩上挥拍扣杀动作100次时,棘上肌其实得收缩300次,可见得棘上肌的肌耐力有多麼的重要。然而大部份的运动员只著重在於可增进运动表现的胸大肌、肩胛下肌与阔背肌,却忘了棘上肌的重要性,因此许多运动员在练习完毕后,会感觉到上臂肱骨头微外侧与微前侧处有酸痛感。这通常已经是棘上肌即将受伤的警讯了(见图1)。一旦棘上肌受伤,便会造成肩关节肱骨头在进行间上运动时无法有效被下压,因而增加其它旋转肌群、关节内韧带以及关节囊的负担,也间接造成肩部不稳定的后续伤害。
  棘上肌的训练其实很简单,但运动员往往因為不清楚其解剖位置而作出错误的训练动作。由於棘上肌的终点处在於肱骨头后外侧的肱骨大结节,而且棘上肌是沿著肩胛骨上的肩棘上方连结穿越肩峰下至肱骨大结节,因此需让平举的双臂向前水平内收约15度(与肩胛骨同一水平面),且将肱骨内转才能让棘上肌成一直线。简言之,就是运动员需手握哑铃,将大拇指朝下,进行肩部手臂外展的动作(注意水平举起时双臂的位置)。初期可进行棘上肌力量的50%,一组20次,进行三组。经过三週后再增加力量百分比,并降低次数。也因為棘上肌须在肩上运动中进行离心收缩,在训练时,双臂应从水平外展缓慢放下,以训练离心收缩能力。如此透过有系统的有氧训练,可增进棘上肌的肌耐力,便能在一场赛事中,维持肩部的稳定,不仅保护棘上肌,也等於间接保护了肩关节。
  另外也可以藉由肌贴的贴扎来提供棘上肌的保护。但务必在肩关节内转的姿势下,在肩峰平台的前四分之一处向下转折点寻得棘上肌的终点联结处(肱骨大结节),将贴布贴到这个位置,才是正确的贴法(见图2)。

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图1. 棘上钙肌长期慢性撕裂伤后形成化

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  肩关节内旋角度缺损(GIRD)成因
  羽球运动是中国欢迎的运动项目之一,球员扣杀的动作可以说是人类身体肢段快速的动作,然而羽球运动员却甚少关注肩部受伤的成因。羽球运动员為了追求更大的能量以转换成扣杀时的爆发力与速度,若身体躯干核心肌群能力不足,便可能改以做出肩关节活动度的外旋动作,以延长上臂肩的加速路径作為代偿动作。经由成长过程中不断的反覆练习,很可能造成解剖上骨质与软组织的适应,因而出现惯用手肩关节外旋活动度增大,而内旋活动度缺损的情形。当惯用手肩关节内旋活动度的缺损高於外旋活动度的增加时,或是惯用手内旋活动度缺损大於非惯用手整体旋转活动度总和 (内旋 + 外旋) 的10%,便可能对於肩关节带来负面影响,可定义為肩关节内旋活动度缺损(Glenohumeral internal rotation deficit; 简称GIRD)。过去文献亦有学者定义GIRD為惯用手肩关节内旋活动度大於非惯用手20或25度以上。
  GIRD的成因在近几年的研究已逐渐弄清。一般相信是在长期的挥拍训练后,随训练年龄的增长而產生骨质与软组织方面的适应。在骨质适应方面,青春期前的儿童皆有明显肱骨后倾现象,但在成长过程肱骨生长板关闭前,会逐渐回复成无后倾的解剖构造。然而儿童在肩上挥拍动作减速期中,肩部肌肉為了抵抗肢体动作带来的巨大压力而进行肌肉用力收缩,重复的肌肉收缩可能导致生长板提前关闭,进而使惯用手肱骨在生长板关闭后依然维持后倾现象。GIRD主要发生在肩上运动正规训练三年后,罹患GIRD症状的运动员数目百分比显著增加,推测与骨质适应之发展有关。肱骨后倾可能影响内旋活动度的缺损程度较软组织的适应更大。适应优势在於当肩关节成最大外旋活动度时,可让肱骨头维持在肩盂中,且可避免挥臂末期肱骨头被前关节囊限制住,因而增加肩关节外旋角度及减少内旋活动度,减轻肩前下的关节囊扭力,避免微创伤的產生。也有学者建议肱骨后倾可能造成后关节囊紧绷,而限制了肩关节内旋活动度。
  在软组织适应方面,过去一般学者认為快速挥拍过程中所產生的压力必须被吸收,也因此导致后关节囊產生增厚的适应现象。另一说法则是认為重复的快速挥拍动作,不断地造成肩后重复性微创伤引起肩关节后下方的关节囊缩与变紧。而后关节囊的增厚,可能在肩上运动挥臂过程中肩关节在最大外旋活动度时,将肱骨头在肩盂上的接触点往后上方移动,导致肩关节外旋活动度增大,而后关节囊增厚也可能是造成内旋活动度与水平内收活动度缺损的肇因。医界提出的评论重点在於肱骨头与肩盂的接触点往后上方的位移,有可能是演变為肩部不稳症的危险因子。原因在於肩盂的形状类似西洋梨,下方较宽,而上方较窄,因此接触点往上的位移,可能导致在运动员肩上运动扣杀挥臂过程,肩部从最大外旋到减速期,肱骨头在较窄的肩盂上方前后撞击,因而可能提高关节唇破裂的机率。
  另一方面,在肩上挥臂过程中,当肩部做最大外旋时,二头肌肌腱在近端连结关节唇上方处形成被扭转的状态。这个因為快速的肩部外旋所造成的扭力像是一种类似剥离的力量,透过二头肌肌腱将关节唇上方处由前向后撕裂(Superior labrum anterior to posterior, 一般简称SLAP),也导致肩部不稳定,这种说法亦被称為拨离理论(Peel back mechanism)。另一种说法则是建议在具GIRD的肩关节中,肱骨头在最大外旋时,与肩盂的接触点被向上后方移动,因此在较窄的肩盂中前后撞击可能伤害了关节唇上方,亦可能造成SLAP现象。在肩关节最大外旋时,肱骨头的后方与肩盂后上方中间夹挤了脊上肌(supraspinatus),甚至可能也会夹挤到脊下肌(infraspinatus),造成脊上肌后方或脊下肌前方的撕裂伤。
  GIRD的发展也应该将核心肌群状态列入考量。研究指出青少年可能因為较差的核心肌群能力,因此在挥臂加速过程,身体躯干与髖部有较成人运动员更多的旋转,以追求更高肩速度。这造成了肩部”开掉”的倾向,也可能带给肩关节前方更多的衝击,进而伤害肩关节前方软组织,导致肩关节不稳定症的发展。因此在青春期前,核心肌群的训练,不只可以避免运动员过早开始重量训练带来的潜在伤害,若能合併正确肩动作提升肩效率,或许能降低肱骨后倾的现象。

  肩关节内旋角度缺损的预防与治疗
  既然GIRD有部分可能是后关节囊紧绷,或是肌肉软组织紧绷。针对后关节囊较佳拉筋姿势的成果,应该让GIRD病患在两种特定姿势下进行主动放鬆术 (Active Release Techniques; 简称ART)合併Graston技术进行推揉治疗。这两个姿势分别是病患站立时,上臂在肩胛骨平面前屈抬高30度,物理治疗师為病患进行后关节囊的中、下部位主动放鬆术; 以及在病患站立时,手臂内旋并伸张到背后,物理治疗师為病患进行后关节囊的上与下部位按摩。ART主要在肢体进行被动或主动动作时,由治疗师找到软组织紧绷处,同时以垂直肌肉排列方向针对紧绷处进行深层按摩。而Graston则是以ART技术為基础,合併利用小工具进行深层按摩以增加效果。

\                                                                                                                         图3. 睡眠者牵拉方式。

\                                                                                                                            图4.跨胸牵拉方式

  运动员可自行拉筋的方式有两种。其一為睡眠者牵拉(Sleeper stretch)(见图3),执行方式為病患侧躺,身体垂直於治疗床,肩部与手肘维持屈曲90度,对侧手协助患侧手臂进行肩部内旋牵拉运动,每天三次,每次30秒的牵拉,以增进肩关节内旋活动度。第二种则使用跨胸牵拉(Cross-chest stretch)(见图4),执行方式為病患靠在墙壁以固定肩胛骨,患侧手横跨胸前,由对侧手协助牵拉,建议每日五次,每次30秒的牵拉,即可有效减少 GIRD情形。上述方式皆仅能改善GIRD部分症状,而无法改变的部分来自於骨质的适应所造成。有学者指出惯用手肩关节内旋活动度缺损若等於外旋活动度的增加,是属於骨质适应的结果,而超出的部分则是软组织适应所造成。

  结论
  肩关节内旋角度缺损的症状是否造成后续肩部运动伤害尚有许多盲点有待进一步研究弄清。若能在运动员身上落实牵拉运动,以及在青春期之前很可能降低快速肩数,或许能够减缓GIRD的发展,也间接降低罹患肩部不稳定症的机率。教练更应该注意运动员肩部GIRD的发展,并将牵拉运动置入每日训练中,以确保运动员运动生命能延长。